IVO logotype   

Anmälan av verksamhet enligt PATIENTSÄKERHETSLAGEN (2010:659) PSL


Detta formulär motsvarar blankett SoSB 47031. Formuläret används för anmälan av verksamhet enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. Formuläret används också av vårdgivare som utökar med ny verksamhet (2 kap. 2 §PSL).

På vissa ställen står det Se information. Det är en hänvisning till dokumentet "Information om hur blanketten fylls i". Läs den informationen när hänvisning ges.

Nedläggning/avregistrering anmäls på denna blankett under övriga upplysningar.

Anmälan avser
Nyetablering av hälso- o sjukvårdsverksamhet fr o m (ÅÅ-MM-DD)
Nyetablering av verksamhet enligt 7 kap. 2 § PSL Se information 1 fr o m (ÅÅ-MM-DD)
Förändring av tidigare lämnade uppgifter Registreringsnr
Se information 2
fr o m (ÅÅ-MM-DD)

Vårdgivare (juridisk eller fysisk person) Se information 3
Verksamheten drivs av Namn på landsting/kommun/myndighet/
bolag/stiftelse/enskild firma
Organisations-/
Personnummer Se information 4
Landsting (+ nämnd)
Kommun (+ nämnd)
Staten
Privat

Anmäld verksamhet
Namn eller gemensam beteckning på den anmälda verksamheten Se information 5
Postadress dit post till verksamheten ska ställas
Postadress
Postnr  Ort  
Telefon (inkl riktnr) Fax (inkl riktnr)
E-post

Verksamhetsschef (motsvarande) Se information 6  
Namn Utbildning (frivillig uppgift)
Telefon (inkl riktnr) Fax (inkl riktnr)
E-post

Namn på anmälningsskyldig enligt 3 kap. 5 § PSL (Lex Maria) Se information 7
Namn Utbildning (frivillig uppgift)

Patientförsäkring Se information 8
Har patientförsäkring tecknats
Ja Nej
Om patientförsäkring saknas, ange anledning

Nedan anges var verksamheten bedrivs. I de fall verksamheten bedrivs på flera adresser ska vanligen samtliga anges på anmälningsblanketten. Se information 9

Var verksamheten bedrivs, adress 1  
Besöksadr
Postnr  Ort
Telefon (inkl riktnr) Fax (inkl riktnr)
E-post
Beskriv verksamhetens inriktning genom att ange koder från kodlistan Se information 10
Markera med kryss om verksamheten vid denna adress enbart bedrivs periodvis. Se information 11 Bedrivs heldygnsvård Se information 12
Ja Nej

Om du behöver plats för mer än 1 adress så klickar du på knappen:


Ange vilka verksamheter som avses i 7 kap. 2 § PSL och som skall anlitas Se information 13

Övriga upplysningar

Uppgiftslämnare
Namn Telefon
E-post